atmosfera feminina

A identificação clínica e confirmação pela ultra-sonografia de nódulos com dimensão inferior a dois centímetros, forma arredondada ou oval, contorno liso ou bocelado, sem distorção do parênquima, em pacientes de baixo risco, permite acompanhamento mensal, confirmando a estabilidade e permitindo tratamento definitivo no período pós-parto ou pós-lactação.

Inicia-se a propedêutica pela (PAAF), seguindo-se pela biópsia de fragmento (core biopsy), mamotomia ou retirada cirúrgica do setor mamário suspeito. Ás vezes é necessário colocar uma agulha no local exato a ser removido pelo mastologista e que permite a remoção cirúrgica do setor e realização de uma radiografia para confirmar a remoção integral da área suspeita (nódulo ou microcalcificação).No linguajar médico os nódulos com ecos internos heterogêneos, bordas irregulares, distorção da arquitetura, áreas anecóicas, reforço acústico posterior, espessamento acentuado dos tecidos mamários, presença de retração da pele ou mamilo exigem estudo anatomopatológico sem protelação.

Na gravidez, a investigação dos nódulos identificados pelo exame clínico ou pela ultra-sonografia capaz de identificar áreas sem representação clínica, direcionando a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), biópsia de fragmento (core biopsy) ou mamotomia (biópsia com equipamento capaz de assegurar remoção de microcalcificações ou pequenos nódulos), assegurando a remoção do tecido para estudo anatomopatológico (análise detalhada do material obtido e diagnóstico definitivo).

A exérese cirúrgica de nódulos exige exame anatomopatológico intra-operatório imediato, realizado por patologista experiente, caracterizando propedêutica exaustiva e conclusiva.

A core biopsy ou mamotomia, guiadas pela ultra-sonografia ou mamografia, obtém fragmentos de tecido e proporciona resultado anatomopatológico mais preciso. Quando os exames citológicos ou anatomopatológicos desses fragmentos forem negativos para carcinoma, não se eximir da exérese do tumor aparentemente benigno. Nessas condições, a cirurgia pode ser realizada sob anestesia local e sedação, poupando-se da anestesia geral.

Apesar do custo elevado e risco de hematoma, a mamotomia constitui método de escolha para esclarecer diagnóstico definitivo diante de microcalcificações agrupadas, lesões não palpáveis ou nódulos profundos visualizados pela mamografia ou ultra-sonografia.

No caso do resultado citológico ou anatomopatológico indicar material escasso, inconclusivo, presença de atipias, hiperplasia ductal, carcinoma in-situ ou, havendo discordância entre o exame clínico, ultra-sonografia, mamografia ou ressonância magnética, consideramos obrigatória a retirada completa do tecido ao redor do nódulo com exame anatomopatológico intra-operatório de congelação (avaliação imediata do tecido removido), estabelecendo-se diagnóstico e conduta definitiva.

Entretanto, apenas 20% dos nódulos de mama são malignos. A maioria dos nódulos profundos em mamas volumosas analisadas através de amostras obtidas pela core biopsy ou mamotomia, antes da cirurgia definitiva revelam fibroadenoma, adenoma lactante, tumor phyllodes, papiloma, lipoma e mais raramente hiperplasia, carcinoma in-situ ou invasivo.

Estadiamento

Estabelecendo-se o diagnóstico de câncer invasivo, seu estadiamento preciso e o tratamento apropriado, dependem da pesquisa de metástase óssea, pulmonar, pleural, hepática ou cerebral.

A radiografia de tórax, a cintilografia óssea, a ressonância nuclear magnética (RNM) ou a tomografia computadorizada das áreas suspeitas. Havendo dor na coluna vertebral, o exame radiológico simples e a RNM, permitem avaliar o risco de fratura patológica e compressão medular.

As enzimas hepáticas fosfatase alcalina (FA), a aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP), gama-glutamil transpeptidase (GGT) podem auxiliar como indicativo da função do fígado e eventual seguimento da evolução das metástases.

Os marcadores tumorais CA 15-3, CA 19-9 e o antígeno carcinoembrionário (CEA) permitem monitorizar as metástases ou recidivas ou acompanhamento do tratamento.

Tratamento cirúrgico

O tratamento do câncer de mama na gravidez tem como objetivo garantir a radicalidade máxima, obtendo controle regional (mama) e sistêmico da doença (evitando ou tratando as metástases), com o menor prejuízo estético possível e reduzindo as complicações.

Os exames pré-operatórios incluem hemograma, coagulograma e urocultura, para todas as pacientes, na semana que antecede a cirurgia, acrescentando-se o eletrocardiograma quando mais de 40 anos e exames específicos conforme doenças concomitantes: cardíaca, pulmonar, renal, hepática sempre que necessário.

Linfonodo sentinela

Em casos iniciais de câncer de mama (carcinoma in-situ, intraductal ou lobular, a doença de Paget do mamilo), os riscos de metástases para os tecidos da axila (linfonodos) são insignificantes, entre zero e um por cento.

A identificação do linfonodo sentinela (o primeiro linfonodo a bloquear o tumor) envolve a utilização azul patente ou tecnécio radiativo (99mTc) seguido pela imagem dos tecidos obtidas pela cintilografia mamária (linfocintilografia mamária ou gama probe).

Waldemir Rezende é médico, doutorado em medicina, especialista em Obstetrícia, Ginecologia e Mastologia. É coordenador do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Santa Catarina de São Paulo e  diretor da WR Assevera - Consultoria Médica e Hospitalar.